比你优秀的人不如你能活？我们来聊聊健康不均这回事
俗话说得好，“不幸的屌丝大体相似，牛逼的大佬却各有各的不同”
——列夫托尔斯泰
历史上的大佬之所以能成为大佬，除去苏轼同志总结过的超高的智商与钢铁般的意志以外（见《晁错论》），还有一个重要的因素，那就是能活。
司马懿就堪称是这一方面的代表。他在五丈原前凭借着超强的求生欲，顺利地拖死了老对手诸葛亮，成为了三国最后的赢家。而我们也往往以这样一句话总结这类大佬给我们带来的人生经验：
“比你聪明的人不一定比你努力，比你努力的人不一定比你聪明。既比你聪明又比你努力的人一定不如你能活。”
但现实中，我等穷屌丝真总是能拖死那些大佬吗？
很遗憾，根据现有数据，腰悬万贯的大佬往往是要比屌丝们活得久的。
“健康不均”的由来
据2017年台湾国民健康署所发布的台湾健康不平等报告显示，2001年到2010年间，台湾最弱势乡镇零岁平均预期寿命为73岁，较最优势的乡镇少了八年以上。而年龄25−64的男性蓝领劳工的死亡率较白领阶级高出84%，农林渔牧业技术人员的死亡率更是较专业人士高出六倍之多。
所以事实证明，那些穷屌丝们比不过的大佬，基本也是不大可能靠拖来拖死的。而这种健康状况与社会地位呈正向关联的现象，则被研究者们称为健康不均。
健康不均其实并不是一个新发现，对这一现象的认识古已有之。
早在唐朝，沉迷写诗的李贺同学便曾留下过“食熊则肥，食蛙则瘦。神君何在？太一安有？”的诗句，来表示人的寿命不是由神明，而是由个人的富贵与否来决定的（见《苦昼短》）。
但对于健康不均现象的重视，却是一件新事儿。
1980年英国学者Townsend及其同事发现，底层阶级的民众不仅是在平均预期寿命上与上层阶级有着巨大的差异，而且几乎是在所有健康指标与所有死因别死亡率上显著大幅劣于上层阶级。
他们将这一令人震惊的结果公布于世，这便是后来举世闻名的布莱克报告（the Black Report，也译作黑色报告）。以此为契机，健康不均自此成为了学术、政治、医疗等各界所长期关注的热点问题。
“健康不均”是怎么产生的？
最初，Townsend等人在布莱克报告中对健康不均现象的出现提出了四种可能的解释。
第一种解释就是大家喜闻乐见的统计偏差，即因在阶级等指标上缺乏良好的测度方法才导致了这一夸张的结果（实际上直到今天这一问题依然是困扰社会科学家的一大难点），言下之意也就是现实中健康不均现象其实并没有这么严重。
第二种解释被称为社会选择解释，认为不是贫穷导致了不健康，而是不健康的人在社会上比较缺乏竞争力，因而导致了贫穷。
第三种解释则是从行为层面出发，认为阶级之间存在着健康行为上的差异，越是上层的阶级越可能有着健康的生活形态。
而Townsend等人更为支持的则是第四种最为简单粗暴的解释：因为穷，所以没钱吃没钱喝没钱看病没钱买药没钱办健身卡，于是就死得早......
这种简单粗暴，也最为符合人们常识的认识后来也被称作是物质主义式的解释（materialism，其实和哲学上的唯物主义是一个单词，但为了区别开来一般不翻译作唯物主义）。
鉴于Townsend等人当初写布莱克报告的目的就是为了让英国政府多拨钱去照顾穷人，所以不排除他们因此在解释选择上有所侧重的可能，但物质主义也确实最为符合人们的直观感受。
“物质主义”解释的崩坏
However......物质主义的解释其实隐含了一个适用的边界条件。
假设现在有一个极度贫穷的人每星期只能靠三十块钱度日，那我们当然可以理解他为什么只活到了三十岁。但即使一个富人每星期可以赚三万块钱，古往今来我们却也没见过有人活超过两百岁呀（彭祖同学请坐下你挡到后排的同学惹）。
换而言之，收入在对健康的提升作用上是呈边际递减的。所以物质主义的解释应该只在底层阶级有着显著效力，而一旦收入超过某一阈值，影响就应当变得不显著。
也因此，Townsend等人认为健康不均实际上是由极度贫穷的少数人导致的，贫穷而导致的对底层阶级物质生活资料上的绝对剥夺是健康不均的主要成因。
然后现实马上啪啪打脸。
1984，1991与2004年，英国学者MichaelMarmot及其同事分别在针对17000多位男性政府公务员进行了三期研究，即后来著名的白厅研究（the Whitehall studies，别问我为啥叫白厅，可能办公厅是白的吧......）。
他们发现，最低等级与最高等级的公务员之间的死亡率差异，几乎是当时全国最低社会阶层与最高社会阶层间死亡率差异的三倍（看起来是很夸张啦，虽然笔者觉得其实应该是死亡率基数大小不同导致的......取个对数不好吗......）。
政府公务员显然不属于布莱克报告中所描述的底层阶级，这使得学者们意识到，仅凭物质主义是无法完全解释健康不均的成因的。
最先受到学者反思的是用以描述健康的指标类型，健康梯度的概念也由此而生。过去的实证研究往往就把样本简单区分为健康与不健康两类，所以最后得到的统计结果都很漂亮。
但实际上健康应当是一连续而非二分的指标（也就是说健康应该是像一个斜梯一样，这样才能解释譬如大家常说的亚健康状态等），因此这些研究便忽略了同属健康类别的样本间的内部差异，而这恰恰是物质主义所无法解释的。
因此学者们便不得不另辟他径，又重新把布莱克报告中的其他解释捡了起来。
“布莱克报告”四大解释全军覆没
余下三个解释中，统计偏误比较难从理论上修正，且有回避问题之嫌，社会成因又有点社会达尔文主义的意思，政治不正确，
于是乎第三种解释便受到青睐，学者们开始侧重从行为层面解释健康不均，最简单的一种便是直接行为模型。直接行为模型的本质是寻找第三因素，即某种内在的“神秘特质”。
于是一大堆心理学名词便被搬了出来，说这种特质是先天智力水平啦适应能力啦人格类型啦巴拉巴拉~~
这些特质一方面导致了健康风险行为，使得个体的健康水平降低，另一方面也导致了个体在社会上发展的障碍，最终走向贫困。
最著名的一个例子便是1966年斯坦福博士Walter Mischel的棉花糖实验（Stanford Marshmallow Experiment）：给孩子发一个棉花糖，告诉孩子一段时间内不吃掉的话就会有下一颗，并观察孩子是否会忍不住吃掉棉花糖。
研究发现，最终没有吃掉棉花糖的孩子，日后在各方面都有了更好的表现。这一实验被用来解释自控力是如何影响贫穷与不健康的：缺乏自控力的人长大后更易陷入贫穷，同时更容易有吸烟喝酒等健康风险行为，因此健康也较差。
（终于知道中国式家长游戏里锻炼忍耐这一选项是怎么来的惹
正当棉花糖实验被育儿经、成功学等书店第一排常客炒得火热的时候，这一研究也被打脸了。
学者们发现，原始棉花糖实验的样本是有偏的：孩子的父母统统是Mischel博士的同事、同学等拥有斯坦福大学背景的知识精英，且由于实验设计之初本就没有进行追踪的想法，是Mischel博士没事打听隔壁家小孩最近过得怎样才发现的这一结论，因此样本追踪的完整性也无法保证。
后来许多经更为严格设计的实验均未能重现这一结论。
但一个自控力倒下去后，千千万万种其他特质又站了起来。这些理论又不约而同地将贫穷与不健康归咎于个体性的因素，因此被称作是一种“责怪被害人”式的解释，让许多学者不能接受。
但驳倒直接行为模型又往往异常的困难，因为这些特质被提得越来越玄乎，所以要实现准确测量不仅麻烦而且成本非常之高。
直到1997年荷兰学者Stronks及其同事狠下心来，真的去对不同阶级个体挨个进行了心理特质测试，结果发现心理特质只占健康影响因素中的一小部分，更主要的解释依然来自于收入差异。
一些学者曾试图从其他角度补救行为模型，如从阶层文化角度解释健康行为差异。但反例随即出现：日本上层社会喜食肉类，这并非健康的饮食文化
图3 理论源流
布莱克报告提出的四大解释全军覆没之后，学界对健康不均的研究并未因此陷入瓶颈，反而更加精彩纷呈。
崭新理论模型的提出
从阶层文化角度解释健康行为差异的尝试虽未能成功解释健康不均，但却将研究引入了一个正确的方向，即视健康行为为社会地位影响个体健康过程中的中介因素而非第三因素。
这一观点后来即发展成为了著名的文化-行为模型。至于这种健康行为差异何以产生，英国学者Blaxter主张以更为具体的教育替代抽象的阶层文化进行解释。
而Siegrist则重拾了直接行为模型所关注的心理要素，主张将自我调控纳入健康不均的解释路径，认为贫穷是先通过削弱了个体的自我调控能力再对健康行为产生影响的，成功解决了行为模型中一直为人所诟病的“责怪被害者”的问题。
Siegrist的做法一般被认为是一种由行为模型到心理模型之间的过度态，受此启发，后来更为纯粹的心理模型则抛弃了健康行为的要素，认为心理健康本身便可通过人体的内分泌系统等途径直接影响人的生理健康，也就是后来著名的社会-心理模型。
Wilkinson则回归到物质主义关注底层阶级的基本主张，认为并非个体的收入高低，而是收入不均本身导致了整体上健康水平下降。
这便远远超出了原本文化-行为模型与社会-心理模型视图从微观角度解释健康不均成因的做法，将研究提升到了一个更为宏观的层面上，并由此衍生出了后来的新物质主义流派。
而随着统计资料的完善，生命历程角度的研究主张逐渐在健康不均的议题中抬头，这些研究关注个体生命历程中关键事件对其最终寿命的影响，并分析早期贫穷经历与晚期贫穷经历的累积作用与影响差异。
图4 文化-行为模型与社会-心理模型
时至今日，我们依然不敢自信地说我们已完全了解了健康不均的本质，健康不均的研究之路依然任重道远，以俟来者。
（但可以确定的是你肯定是苟不过大佬哒，老老实实的去肝paper吧hhhhh~）
参考文献
Bartley, M.(2016). Health inequality: an introduction to concepts, theories and methods.John Wiley & Sons.
Blaxter, M. (2003). Health and lifestyles.Routledge.
Department ofHealth of the the United Kingdom. Black Report. London: Department of Healthand Social Security, 1980.
ULC Insitituteof Health Equality: Health inequalities in Taiwan. Taibei: HPA, 2017.
Marmot,M. G., Rose, G., Shipley, M., & Hamilton, P. J. (1978). Employment gradeand coronary heart disease in British civil servants. Journal of epidemiologyand community health, 32(4), 244–249.doi:10.1136/jech.32.4.244
Marmot,M. G., Stansfeld, S., Patel, C., North, F., Head, J., White, I., ... &Smith, G. D. (1991). Health inequalities among British civil servants: theWhitehall II study. The Lancet, 337(8754), 1387-1393.
Siegrist,J. (1998). Adverse health effects of effort-reward imbalance at work. Theoriesof organizational stress, 190-204.
Stronks, K., van de Mheen, H. D., Looman, C. W.,& Mackenbach, J. P. (1997). Cultural, material, and psychosocial correlatesof the socioeconomic gradient in smoking behavior among adults. Preventive medicine, 26(5), 754-766.
本期撰稿
中国人民大学社会与人口学院 颜康朴
本期责编
中国人民大学社会与人口学院副教授 李婷
本期图文编辑
中国人民大学社会与人口学院研究生 王中汉